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 * Tutte le tecniche di fecondazione assistita: vantaggi, svantaggi, per chi sono adatte e per chi no

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Bibbi
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MessaggioTitolo: * Tutte le tecniche di fecondazione assistita: vantaggi, svantaggi, per chi sono adatte e per chi no   * Tutte le tecniche di fecondazione assistita: vantaggi, svantaggi, per chi sono adatte e per chi no EmptyLun 04 Giu 2012, 14:26

In questa scheda verranno analizzate le varie tecniche di fecondazione assistita in breve, illustrando vantaggi e svantaggi e indicando per quale tipologia di pazienti sono adatte e per quali no.

Per la trattazione più ampia delle singole tecniche di rimanda alle schede relative a ogni tipologia di trattamento.

Nel 1978 nacque la prima bimba concepita con tecnica FIVET. Da allora la scienza ha fatto molti passi in avanti e sono state messe a punto diverse metodiche, per incontrare le esigenze e le caratteristiche di ciascuna coppia. Attualmente sono disponibili diversi tipi di trattamenti, che consentono di superare molte delle cause di infertilità.

IUI
Inseminazione intra uterina.
La tecnica consiste nell’introduzione di liquido seminale preparato opportunamente (capacitazione) nella cavità uterina, mediante un catetere. Viene di norma utilizzata nei primi tentativi per coppie con infertilità idiopatica (infertilità da cause sconosciute).

Vantaggi:
• la donna viene sottoposta a una stimolazione molto blanda, per evitare la crescita di troppi follicoli
• “mima” per così dire un rapporto naturale, quindi non c’è manipolazione di embrioni

Svantaggi
• non si può essere sicuri che avvenga il concepimento, giacché dopo l’introduzione del liquido seminale tutto avviene come nelle fecondazioni naturali
• ha percentuali di successo più basse rispetto alle tecniche in vitro
• non è controllabile il numero di ovociti che si fecondano e quindi di embrioni che potenzialmente potrebbero impiantarsi

Per chi è adatto, per chi non lo è:
• requisito essenziale è il funzionamento di almeno una delle tube, dato che il concepimento avviene come in natura
• non è adatto a pazienti maschi con problematiche di liquido seminale medio/gravi, perché occorre un buon numero di spermatozoi vitali, in grado di risalire la tuba e fecondare gli ovociti

Valgono le stesse considerazioni per la tecnica GIFT, per la quale spermatozoi e ovociti vengono trasferiti nelle tube tramite laparoscopia, e per la IFSI, in cui vengono inseminati direttamente i follicoli.
Le metolodogie alternative ZIFT e TET invece prevedono rispettivamente il trasferimento intratubarico di zigoti (ovociti fecondati che presentino pronuclei) o embrioni in fase iniziale (a due o 4 cellule). Queste metodologie superano alcuni dei problemi della IUI (il dubbio sull’avvenuta fecondazione, la possibilità di ottenere più ovociti del dovuto con la stimolazione trasferendone solo una parte, la fecondazione degli ovociti che avviene con tecnica in vitro), ma presuppongono sempre la pervietà delle tube.

FIVET
Fecondazione in vitro.
La tecnica consiste nel prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, opportunamente stimolate per indurre una crescita follicolare multipla. Gli ovociti vengono messi a contatto con gli spermatozoi in provetta e gli embrioni che si formano vengono trasferiti in utero.

Vantaggi:
• si è sicuri che sia avvenuto il concepimento, prima del transfer, in quanto la fecondazione è esterna e avviene sotto controllo
• è possibile controllare il numero di embrioni che viene trasferito in utero, in modo da evitare gravidanze multiple che sono potenzialmente pericolose
• ha percentuali di successo più alte rispetto alle tecniche di primo livello, come IUI o GIFT
• supera eventuali problemi tubarici, in quanto l’embrione è trasferito direttamente in utero e non deve passare attraverso le tube
• può essere applicata anche con problemi maschili di lieve entità

Svantaggi:
• occorre sottoporre la donna a stimolazione maggiore rispetto alle tecniche di primo livello, per avere più ovociti da fecondare
• va tenuta sotto controllo l’evoluzione della stimolazione in donne molto giovani o con ovaio policistico, per evitare che si instauri la sindrome da iperstimolazione
• il liquido seminale deve presentare una qualità buona, in quanto gli spermatozoi vengono lasciati liberi di fecondare l’ovocita. Spermatozoi di qualità scarsa o addirittura immobili hanno scarsa possibilità di penetrare autonomamente le pareti dell’ovocita e di fecondarlo.

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• questo tipo di tecnica è essenziale in caso di problemi tubarici, che rendano impossibile il passaggio degli embrioni verso l’utero
• è adatta per pazienti maschili con liquido seminale non ottimo, in quanto evita la necessità di risalita degli spermatozoi nelle tube. Tuttavia non è adatta per problematiche di grave entità, in quanto c’è il rischio che spermatozoi con scarsa motilità non riescano a penetrare le pareti dell’ovocita
• in donne con riserva ovarica scarsa, per problematiche legate all’età o a problemi ovarici, è possibile che la stimolazione dia risultati deludenti, fornendo un numero di follicoli molto basso. In questo caso occorre valutare se procedere lo stesso al pick up o rimandare ad altro ciclo, aggiustando la terapia di stimolazione per cercare di avere una maggiore produzione


ICSI
Fecondazione in vitro con iniezione dello spermatozoo all’interno dell’ovocita.
La tecnica è simile alla FIVET, con la differenza che in laboratorio viene selezionato per ogni ovocita da fecondare uno spermatozoo, che viene iniettato direttamente nell’ovocita. Dopo la fecondazione il procedimento rimane uguale alla FIVET.

Vantaggi:
• si è sicuri che sia avvenuto il concepimento, prima del transfer, in quanto la fecondazione è esterna e avviene sotto controllo
• è possibile controllare il numero di embrioni che viene trasferito in utero, in modo da evitare gravidanze multiple che sono potenzialmente pericolose
• ha percentuali di successo più alte rispetto alle tecniche di primo livello, come IUI o GIFT
• supera eventuali problemi tubarici, in quanto l’embrione è trasferito direttamente in utero e non deve passare attraverso le tube
• può essere applicata anche a pazienti maschili con problematiche di grave entità, in quanto occorrono pochissimi spermatozoi (in rapporto uno ad uno con gli ovociti), che vengono selezionati in laboratorio dai biologi secondo criteri di morfologia e di motilità

Svantaggi:
• occorre sottoporre la donna a stimolazione maggiore rispetto alle tecniche di primo livello, per avere più ovociti da fecondare
• va tenuta sotto controllo l’evoluzione della stimolazione in donne molto giovani o con ovaio policistico, per evitare che si instauri la sindrome da iperstimolazione

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• questo tipo di tecnica è essenziale in caso di problemi tubarici, che rendano impossibile il passaggio degli embrioni verso l’utero
• è adatta per pazienti maschili con liquido seminale molto problematico, in quanto gli spermatozoi necessari sono pochi e vengono selezionati in laboratorio
• in donne con riserva ovarica scarsa, per problematiche legate all’età o a problemi ovarici, è possibile che la stimolazione dia risultati deludenti, fornendo un numero di follicoli molto basso. In questo caso occorre valutare se procedere lo stesso al pick up o rimandare ad altro ciclo, aggiustando la terapia di stimolazione per cercare di avere una maggiore produzione.

La variante su CICLO SPONTANEO consiste nel prelevare l’unico follicolo che mensilmente le ovaie fanno crescere (follicolo dominante), evitando quindi la procedura di stimolazione. Questo tipo di tecnica consente quindi di effettuare una ICSI anche per quelle donne con problematiche tali da rendere dannosa una stimolazione (ad esempio donne con fortissima endometriosi) oppure per pazienti che storicamente hanno effettuato cicli di stimolazione con scarsissimi risultati (solo follicolo dominante oppure follicoli praticamente tutti vuoti). Chiaramente lo svantaggio è quello di avere a disposizione un solo follicolo, che può eventualmente non contenere l’ovocita o contenerne uno immaturo o atresico. Può accadere inoltre che non avvenga fecondazione, con conseguente impossibilità di effettuare il transfer.
Nella tecnica IMSI  la selezione degli spermatozoi avviene con l’ausilio di apparecchiature che consentono un ingrandimento molto maggiore rispetto a quelle tradizionali, in modo da poter evidenziare eventuali difetti morfologici che ne alterino la capacità fecondante o aumentino le probabilità di aborto.


Prelievo chirurgico degli spermatozoi
Esistono una serie di tecniche per il recupero chirurgico degli spermatozoi (addirittura in forma immatura), qualora non ne siano stati reperiti nell’eiaculato.

Vantaggi:
• queste tecniche consentono di reperire il numero di spermatozoi necessari per una ICSI anche per pazienti che per problematiche ostruttive o secretive non ne presentano nell’eiaculato. La metodica è l’unica possibile per pazienti di questo tipo, se si desidera una gravidanza senza utilizzo di seme esterno alla coppia
• gli spermatozoi eventualmente reperiti possono essere congelati, per effettuare altri tentativi di fecondazione, nel caso in cui non si abbia al primo tentativo la gravidanza oppure si desiderino altri figli
• si è sicuri che sia avvenuto il concepimento, prima del transfer, in quanto la fecondazione è esterna e avviene sotto controllo
• è possibile controllare il numero di embrioni che viene trasferito in utero, in modo da evitare gravidanze multiple che sono potenzialmente pericolose
• come per FIVET e ICSI non necessita la pervietà delle tube, in quanto gli embrioni sono trasferiti direttamente in utero

Svantaggi:
• si tratta di un intervento chirurgico vero e proprio
• per essere sicuri che gli spermatozoi siano presenti, per evitare che la donna si sottoponga inutilmente a una stimolazione, occorre effettuare il prelievo anteriormente, congelando gli spermatozoi. Sussiste comunque il rischio che allo scongelamento ci si renda conto che gli spermatozoi (nel caso di congelamento del tessuto testicolare) non sono presenti oppure che non hanno resistito allo scongelamento, con conseguente impossibilità di procedere con la ICSI.

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• è l’unica possibilità di effettuare un trattamento di fecondazione con seme interno alla coppia per pazienti che presentano ostruzioni o problemi secretivi di tale entità da rendere impossibile il reperimento di spermatozoi nell’eiaculato

Assisted hatching
Si tratta di una tecnica mediante la quale viene praticato un piccolo foro nella zona esterna dell’ovocita al fine di agevolare l’attecchimento

Vantaggi:
• aiuta l’embrione nella fase di attecchimento
• deve essere eseguita da un laboratorio specializzato, per la delicatezza dell’intervento

Svantaggi:
• praticamente nessuno

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• la tecnica è adatta in special modo nei casi di pazienti con ripetuti fallimenti in cicli precedenti di ICSI (ad esempio donne più mature o con problematiche di qualità ovocitaria compromessa). Spesso viene praticata di routine in cicli di trasferimento di embrioni congelati, che magari possono essere in questo modo “aiutati”.

Diagnosi preimpianto o preconcepimento
Si tratta di una serie di analisi che vengono effettuate sull’ovocita o sull’embrione, al fine di selezionare gli ovociti o gli embrioni che non presentano determinate problematiche di tipo cromosomico.

Vantaggi:
• consente di superare alterazioni cromosomiche materne o paterne (o di entrambii genitori), che possono far generare embrioni malati o con problematiche che li rendano incompatibili con la vita
• consente di sapere prima del transfer se un embrione è malato, con minori conseguenze psicologiche, emotive e anche mediche sulla madre rispetto ad un eventuale aborto terapeutico
• nel caso di analisi effettuata sull’ovocita le informazioni sono anche precedenti all’utilizzo dello stesso nel processo di fecondazione

Svantaggi:
• se effettuate sull’ovocita (BIOPSIA DEL GLOBULO POLARE) le tecniche consentono la sola analisi della componente materna. In caso quindi di alterazione di cui entrambi i genitori sono portatori, rimarrà la possibilità di generare un figlio portatore sano dell’alterazione
• in ogni caso c’è necessità di avere un elevato numero di ovociti ovvero di embrioni, per il rischio che una parte consistente di essi (al limite tutti) siano malati e quindi non possano essere trasferiti
• sono tecniche generalmente praticate in laboratori privati e molto costose
• le tecniche dipendono fortemente dalla perizia di chi le esegue in quanto è possibile che sia embrione che ovocita si rovinino nel corso dell’analisi. In particolare ci sono indicazioni di stati di sviluppo dell’embrioni preferibili ad altri per poter far sì che l’embrione superi indenne il prelievo di cellule da analizzare. Questo però d’altro canto seleziona ancora di più gli embrioni, visto che non tutti raggiungono uno stadio di sviluppo sufficiente da poter affrontare la diagnosi con buona speranza di sopravvivenza.
• la legislazione di alcuni stati la vieta espressamente

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• questo tipo di tecniche sono indispensabili per poter selezionare embrioni sani, con possibilità di sopravvivenza in utero, in caso di alterazioni cromosomiche di uno o di entrambi i genitori
• se si tratta di analisi sull’ovocita non sono adatte a problematiche paterne ma solo materne oppure di entrambi i partner, se ci si accontenta dell’esclusione di produzione di embrioni malati e si accetta il rischio che il nascituro sia portatore sano dell’alterazione
• la tecnica ha scarsa rilevanza per i casi in cui ci sia una bassa produzione ovocitaria e/o embrionaria, visto che si rischia di non avere embrioni sufficienti per il transfer

Ovodonazione
Si tratta di una tecnica di tipo eterologo: nel processo di fecondazione vengono utilizzati ovociti proveniente da una donatrice, che si sottopone al processo di stimolazione al posto della ricevente.

Vantaggi:
• consente di superare problematiche di scarsa produzione ovarica, per età oppure per altri tipi di patologie come la menopausa precoce
• consente di evitare la stimolazione per quelle donne che non possono affrontarla per particolari patologie (come fortissime endometriosi)
• consente di poter accedere alla fecondazione di poter avere una gravidanza anche per quelle donne che non hanno o non hanno più le ovaie
• consente di utilizzare ovociti giovani (e quindi di maggior qualità) anche alle pazienti più mature
• consente alla donna di portare avanti la gravidanza e di partorire, cosa che ha ovviamente un fortissimo impatto psicologico ed emotivo

Svantaggi:
• è vietata espressamente in alcuni Paesi
• ha un costo abbastanza elevato, trattandosi di tecnica praticata all’estero e in cliniche private
• necessita di una fase preliminare di accettazione psicologica da parte della coppia, dato che non tutti sono pronti a mettere al mondo un figlio che non abbia il proprio DNA
• poiché la donazione è anonima, è possibile conoscere solo le informazioni fornite dalla clinica compatibilmente con la legislazione vigente nello stato
• va fatta una selezione molto attenta del centro cui rivolgersi, data l’estrema delicatezza della questione. Un’informazione importante riguarda ad esempio gli esami cui sono sottoposte le donatrici, che in alcuni casi sono proprio basici. I risultati di questi esami possono essere essenziali per la salute dei nascituri e quindi non vanno ritenuti ininfluenti.


Per chi è adatta, per chi non lo è:
• è una tecnica adatta per coppie in cui la problematica femminile sia preponderante e si tratti di problematica che pregiudica la capacità ovarica, sia in termini di qualità che di quantità. Non va dimenticato infatti che spesso questo si ripercuote sulla capacità di attecchimento e sviluppo degli embrioni, che magari sono di buona qualità morfologica ma hanno alte percentuali di abortività se generati a partire da ovociti con problemi
• la tecnica (come per la ICSI omologa) può applicarsi anche ai casi di liquido seminale non ottimale, anche se in questi casi ovviamente ci sarà maggior possibilità di mancate fecondazioni. Per questo alcune cliniche offrono forme di assicurazione con rimborso delle somme versate o offerta di cicli gratis solo in caso di insuccessi con seme ottimo (ad esempio proveniente da donatore)
• è una tecnica che purtroppo ha un costo, che va valutato tra le condizioni importanti

Donazione di seme

Si tratta di una tecnica di tipo eterologo: nel processo di fecondazione vengono utilizzati spermatozoi proveniente da un donatore.

Vantaggi:
• consente di superare problematiche di produzione spermatica assente (azoospermia), anche per pazienti che si sono sottoposti a recupero chirurgico degli spermatozoi con risultato negativo
• consente di superare problematiche relative alla qualità degli spermatozoi di tipo molto grave, dato che è noto che embrioni generati a partire da gameti di cattiva qualità possono avere scarse probabilità di sviluppo e alta abortività
• consente di poter accedere alla fecondazione di poter avere una gravidanza anche per quelle coppie in cui il partner maschile non ha o non ha più i testicoli
• consente alla donna di portare avanti la gravidanza e di partorire, cosa che ha ovviamente un fortissimo impatto psicologico ed emotivo

Svantaggi:
• è vietata espressamente in alcuni Paesi
• ha un costo abbastanza elevato, trattandosi di tecnica praticata all’estero e in cliniche private
• necessita di una fase preliminare di accettazione psicologica da parte della coppia, dato che non tutti sono pronti a mettere al mondo un figlio che non abbia il proprio DNA
• poiché la donazione è anonima, è possibile conoscere solo le informazioni fornite dalla clinica compatibilmente con la legislazione vigente nello stato
• va fatta una selezione molto attenta del centro cui rivolgersi, data l’estrema delicatezza della questione. Un’informazione importante riguarda ad esempio gli esami cui sono sottoposti i donatori, che in alcuni casi sono proprio basici. I risultati di questi esami possono essere essenziali per la salute dei nascituri e quindi non vanno ritenuti ininfluenti.


Per chi è adatta, per chi non lo è:
• è una tecnica adatta per coppie in cui la problematica maschile sia preponderante e si tratti di problematica che pregiudica la capacità di spermatogenesi, configurando un’assenza di spermatozoi oppure una produzione con grossi problemi sia in termini di quantità che di qualità (motilità, morfologia, frammentazione)
• la tecnica presuppone ovviamente che la partner femminile si sottoponga a cicli di stimolazione, per poter effettuare la fecondazione. E’ possibile operare come per le tecniche omologhe (IUI o FIVET/ICSI, eventualmente con Assisted Hatching o Diagnosi sugli ovociti)
• è una tecnica che purtroppo ha un costo, che va valutato tra le condizioni importanti

Doppia donazione (EMBRIODONAZIONE)
Si tratta di una donazione in contemporanea di ovociti e spermatozoi da donatori. Solitamente si tratta di donazioni “da fresco”, ovvero il primo transfer è fatto con embrioni freschi e avviene a distanza di qualche giorno (da due a cinque) dal prelievo ovocitario fatto sulla donatrice. Eventuali embrioni in sovrannumero vengono congelati per la coppia, con il vantaggio di poter avere un nuovo tentativo in caso di negativo oppure di poter mettere al mondo altri figli con lo stesso DNA del (o dei) fratelli nati dal primo transfer.
Vantaggi, svantaggi e osservazioni rimangono le stesse fatte per la donazione di ovociti e di spermatozoi. In più la doppia donazione mette sullo stesso piano i due partner e viene quindi scelta anche da coppie in cui solo uno dei due partner ha problematiche di infertilità, per non creare disparità che potrebbero essere vissute in modo negativo da un punto di vista psicologico.

Embrioadozione
Si tratta di una vera e propria adozione di embrioni, che viene fatta a partire da embrioni donati da coppie che si sono sottoposte  a cicli di FIVET/ICSI e che raggiunta la gravidanza non intendono avere altri figli. Gli embrioni possono essere derivanti da gameti omologhi (all’interno della coppia che li ha donati) oppure da gameti eterologhi (donazione di spermatozoi, di ovociti o di entrambi). In alcuni casi le cliniche, per tutelarsi dall’eventualità che le donatrici producano pochi ovociti, si avvalgono di donatrici di riserva, che spesso non vengono utilizzate. Gli ovociti prelevati vengono quindi fecondati con banca del seme e gli embrioni resi disponibili per essere adottati.
Generalmente si tratta di embrioni congelati, di un unico transfer, di solito di due embrioni.

Vantaggi:
• consente di superare contemporaneamente problematiche di tipo maschile e femminile
• mette sullo stesso piano i due partner
• ha un costo generalmente ridotto
• consente alla donna di portare avanti la gravidanza e di partorire, cosa che ha ovviamente un fortissimo impatto psicologico ed emotivo


Svantaggi:
• si tratta di un solo transfer
• gli embrioni sono per lo più congelati, cosa che dà percentuali di successo lievemente inferiori rispetto alla doppia donazione
• non tutti i centri hanno embrioni disponibili per l’adozione, quindi la rosa dei centri entro cui scegliere è ridotta rispetto alla doppia donazione
• è vietata espressamente in alcuni Paesi (come in Italia)
• necessita di una fase preliminare di accettazione psicologica da parte della coppia, dato che non tutti sono pronti a mettere al mondo un figlio che non abbia il proprio DNA
• poiché la donazione è anonima, è possibile conoscere solo le informazioni fornite dalla clinica compatibilmente con la legislazione vigente nello stato
• va fatta una selezione molto attenta del centro cui rivolgersi, data l’estrema delicatezza della questione. Un’informazione importante riguarda ad esempio gli esami cui sono sottoposti i donatori, che in alcuni casi sono proprio basici. I risultati di questi esami possono essere essenziali per la salute dei nascituri e quindi non vanno ritenuti ininfluenti
• va chiarito molto bene con la clinica se trattasi di embrioni provenienti da coppie che si sono sottoposte a cicli di FIVET/ICSI oppure da donatori. Nel primo caso infatti si tratta di persone che hanno comunque problematiche di infertilità, per cui gli embrioni hanno sicuramente meno capacità di attecchimento di quelli provenienti al 100% da donatori

Per chi è adatta, per chi non lo è:
• è una tecnica adatta sia per coppie in cui entrambi i partner abbiano problematiche di infertilità che per coppie in cui uno solo dei partner presenti problemi ma in cui l’altro voglia mettersi “sullo stesso piano”
• è una tecnica che purtroppo ha un costo, che va valutato tra le condizioni importanti

Maternità surrogata
Si tratta di una procedura per cui una donna porta avanti la gravidanza per conto della coppia. I gameti possono essere della coppia o provenire tutti o in parte da donazione. Dopo la nascita del bambino si dovranno effettuare anche tutta una serie di adempimenti legali per far sì che il figlio risulti in tutto e per tutto della coppia ricevente.

Vantaggi:
• consente di avere un bambino anche per le donne che non hanno o non hanno più l’utero oppure per coppie di omosessuali uomini
• consente di avere un bambino anche a quelle coppie che non possono o non vogliono adottare

Svantaggi:
• non permette alla donna di portare avanti la gravidanza e di partorire
• è espressamente vietata in moltissimi paesi, anche in alcuni di quelli che consentono invece la donazione di gameti e di embrioni
• necessita di una fase preliminare di accettazione psicologica da parte della coppia, dato che non tutti sono pronti a crescere un figlio che non abbia il proprio DNA
• ci sono problematiche legali da affrontare, spesso piuttosto complicate
• le problematiche etiche sono molto forti e sono legate per esempio al rischio di sfruttamento da parte delle cliniche sulle madri surrogate oppure al bisogno delle coppie riceventi di seguire passo passo la gravidanza e di intervenire nella vita della gestante per timore di suoi comportamenti che mettano a rischio il nascituro

Per chi è adatta, per chi non è adatta:
• questo tipo di procedura è adatta alle coppie in cui non sia possibile portare avanti una gravidanza, sia per assenza dell’utero da parte della donna che per problematiche di salute che potrebbero essere aggravate irrimediabilmente dalla gestazione
• la procedura si adatta anche a coppie di omosessuali maschili, anche se in questo caso occorre valutare anche la legislazione del paese di residenza.
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